Krankheitsbild

Dieser kurze Überblick über die Hypophosphatasie richtet sich einerseits an alle Betroffenen, die entweder mit der Diagnose Hypophosphatasie konfrontiert wurden (sowie deren Angehörige und Freunde) sowie an Patienten, die Symptome aufweisen, welche anderen, vergleichbaren Krankheiten nicht eindeutig zuzuordnen sind.

Zum anderen soll es auch einen ersten Überblick für all diejenigen bieten, die sich professionell mit der Hypophosphatasie beschäftigen - also Ärzte, Physiotherapeuten, Orthopädietechniker, Diätassistenten, Lehrer etc.

Eines der größten Probleme im Zusammenhang mit der Hypophosphatasie ist die große Verwechslungsgefahr mit anderen Krankheiten, die häufig fast identische Symptome aufweisen - jedoch ganz anderer Behandlungsmethoden bedürfen. Hier wären vor allem zu nennen: Osteoporose, Rachitis, Hypophosphatämie (Phosphatmangel) oder die so genannte "Glasknochenkrankheit" (Osteogenesis imperfekta), aber auch unerklärliche Parodontosen und andere Zahnprobleme.

 

Die Krankheit

Wie bereits angedeutet, wird die Hypophosphatasie häufig nicht als solche erkannt. Das liegt daran, dass diese Krankheit einerseits sehr selten ist, andererseits ist auch die Variationsbreite an möglichen Symptomen so groß, dass eine eindeutige Diagnose oft erst nach mehreren Anläufen gelingt.

Definition

Was sind nun die genauen Ursachen und wie "funktioniert" die Krankheit Hypophosphatasie? Einfach ausgedrückt, sorgen mehrere genetische Defekte auf einem bestimmten Gen (1p34-36) dafür, dass das Enzym alkalische Phosphatase - genauer gesagt, die gewebe-unspezifische alkalische Phosphatase (engl. TNSALP für tissue non-specific alkaline phosphatase) - in zu geringer Konzentration hergestellt wird und/oder zu wenig Aktivität zeigt. (Quelle)

Die alkalische Phosphatase (ALP) besteht aus mehreren Isoenzymen (gemessen wird aber meistens nur die gesamte ALP im Blut), die in unterschiedlichen Organen im Körper und in den Knochen produziert werden. Es gibt Gewebe spezifische ALPs und eine gewebeunspezifische ALP. 

Die alkalische Phosphatase spielt eine wesentliche Rolle beim Aufbau der Knochen. Es lässt sich daher leicht vorstellen, was passiert, wenn dieses Enzym in nicht ausreichender Menge zur Verfügung steht: Diejenigen Zellen, die den Knochen aufbauen, die Osteoblasten, benötigen dazu große Mengen der alkalischen Phosphatase, die sie teilweise selbst herstellen, teilweise aus dem Blutkreislauf entnehmen. Die ALP spaltet verschiedene Vorprodukte, insbesondere anorganisches Pyrophosphat („Doppel- Phosphat P-P welches aus dem Energiestoffwechsel stammt), auf und gewinnt so Phosphat, das sich in speziellen Ausstülpungen der Osteoblasten zusammen mit Kalzium zu Kalziumphosphat verbindet, dem eigentlichen Knochengrundstoff. Wenn nun die ALP fehlt, kann auch nicht genügend Kalziumphosphat in die Kollagenmatrix der Knochen eingelagert werden und diese werden (oder bleiben) weich und spröde. Diejenigen Substanzen, die normalerweise von der alkalischen Phosphatase aufgespalten werden, reichern sich in Blut und/oder Urin an und können so zu der Diagnosestellung der Hypophosphatasie herangezogen werden. Speziell das anorganische Pyrophosphat hemmt selbst aktiv die Knochenmineralisation und kann auch zur Ausschüttung von Entzündungs- und Fieberbotenstoffen (Prostaglandinen) und damit zu Entzündungsreaktionen in Knochen und Muskeln führen. Als zusätzliche Folge könnten sich Pyrophosphatkalziumkristalle auch außerhalb der Osteoblasten bilden und sich im Organismus ansammeln? Dies kann zu weiteren Problemen in Gelenken, den Nieren oder auch in Blutgefäßen führen.

Die klinische Osteologie unterscheidet insgesamt sechs verschiedene Verlaufsformen der Hypophosphatasie, die dadurch eine sehr große Variabilität hinsichtlich ihres klinischen Erscheinungsbildes aufweist. Auf die verschiedenen Formen wird noch eingegangen.

Die Folgen des Mangels an alkalischer Phosphatase sind möglicherweise für den gesamten Körper gravierend: Im Säuglingsalter zeigen sich Deformierungen des Schädels durch frühzeitig verknöcherte Schädelnähte, durch zu weiche Knochen im Brustkorb kommt es zu Problemen mit der Atmung, fast alle Knochen können brechen oder sich verformen. Diese Tendenz steigt mit der mechanischen Belastung, etwa beim Laufen. Da auch die Wachstumsfugen der Knochen in Mitleidenschaft gezogen werden, ist Minder- bzw. Kleinwuchs ebenfalls ein häufiges Symptom der Hypophosphatasie. Die Symptome sind allerdings nicht nur auf den Skelettaufbau beschränkt, sondern betreffen auch weitere Körperfunktionen, wie die Verdauung und die Nervenfunktion. Eine ausführliche Liste mit möglichen Symptomen folgt im Verlauf dieses Artikels. Bei den erwachsenen Patienten kommt es häufig zur Osteomalazie und insgesamt einem klinischen Bild, das an eine mittlere bis starke Osteoporose erinnert.

Vererbung

Hypophosphatasie wird in den meisten Fällen autosomal rezessiv vererbt. Zur Erklärung: Üblicherweise besteht das menschliche Erbgut, das bei der Vereinigung von Ei- und Samenzelle entsteht, aus zwei kompletten Sätzen von Chromosomen (2 x 23, also insgesamt 46). Ist nun in einem Satz ein Chromosom teilweise defekt, kann dies bei rezessiv vererbten Krankheiten durch das entsprechende intakte Gen des zweiten Satzes ausgeglichen werden. Bis vor etwa 25 Jahren ging man davon aus, dass nur bei vorliegenden Defekten in beiden Chromosomensätzen der AP es zu  einer „rezessiven“ Vererbung mit der klinischen Ausprägung der Krankheit kommt. Dies erklärt, weshalb die Hypophosphatasie so selten auftritt. Autosomal bedeutet, dass der Defekt weder auf dem X- noch auf dem Y-Chromosom liegt, die das Geschlecht des Kindes bestimmen, sondern auf den sogenannten Autosomen. Hypophosphatasie wird also an Jungen wie an Mädchen gleich häufig vererbt. In einigen Fällen ist auch eine dominante Vererbung der Hypophosphatasie festgestellt worden, worin eine Genveränderung zur Störung der gesamten Funktion beider „Allelprodukte“ führen kann. Klinisch haben diese betroffenen Patienten zumeist etwas mildere Verläufe. Berichtet wurde in diesem Zusammenhang auch über einen so genannten dominant negativen Effekt, der die berichteten Mischformen zwischen dominanter und rezessiver Vererbung der Hypophosphatasie in einigen Familien erklären helfen dürfte.

 

Formen

Der gegenwärtige Stand der Wissenschaft liefert in etwa folgendes Bild: Es gibt allem Anschein nach 6 Formen der Hypophosphatasie, die danach kategorisiert werden, wann die Krankheit sich mit welchen Symptomen erstmals zeigt. Überlappungen sind möglich, die angegebenen Manifestationszeiten als Orientierung anzusehen.

Die perinatale Form ist schon vor der Geburt so stark ausgeprägt, dass die betroffenen Kinder entweder nicht lebend zur Welt gebracht werden können oder kurz danach versterben. Ursachen sind in der Regel starke Schädigungen des Skeletts, die die Funktion von Lunge und Gehirn unmöglich machen oder schwere Funktionsstörungen der Organe. Möglicherweise gibt es auch eine milde bereits perinatal sichtbare Form, die im Verlauf eher einer kindlichen Form entspricht.

Die frühkindliche/infantile Form wird innerhalb der ersten sechs Lebensmonate diagnostiziert und zeigt sich in Symptomen, die oft zu einer Verwechslung mit Rachitis und Osteogenesis imperfekta (Glasknochenkrankheit) führen. Die ersten Anzeichen sind häufig Verformungen des Skeletts und des Schädels (Kraniostenose), Knochenbrüche aus geringstem Anlass, anhaltendes Schreien aufgrund von Schmerzen und zögerliche Nahrungsaufnahme bzw. mangelnder Appetit mit der Folge von zu geringen Gewichtszuwächsen und verzögertem Wachstum. Betroffene Kinder beginnen spät zu krabbeln bzw. zu laufen und verlieren häufig einen Teil ihrer Milchzähne noch vor dem fünften Lebensjahr. Schwere Verläufe mit Beeinträchtigung lebenswichtiger Organe können auch bei dieser Form noch einen letalen Ausgang nehmen.

Die kindliche/childhood/adoleszente Form
Hier wird die Diagnose häufig erst in oder nach dem ersten Lebensjahr gestellt, etwa wenn die Kinder verspätet zu laufen beginnen oder verfrüht einen Teil ihrer Milchzähne verlieren. Die Symptome ähneln stark der frühkindlichen Form, doch durch die Weichheit der Knochen zeigen sich die ersten Anzeichen erst in der Phase des Laufenlernens, wenn die Kinder etwa einen watschelnden Gang oder O- bzw. X-Beine entwickeln. Auch hier ist eine Fehldiagnose in Richtung Rachitis möglich und muss durch entsprechende Tests ausgeschlossen werden. Kinder mit Hypophosphatasie sind oft auch schlechte Esser, haben wenig Appetit und klagen gelegentlich auch über Übelkeit. Ebenfalls typisch ist ein Kleinwuchs, der mit der unzureichenden Mineralisierung des Skeletts zusammenhängen dürfte. Neben dem vorzeitigen Zahnausfall sind Karies und Zahnschmelzdefekte gehäuft auftretend. Besonders tückisch an den kindlichen Formen ist der Umstand, dass die Krankheit zwar im Jugendalter klinisch nicht mehr so ausgeprägt erscheint - in den mittleren Erwachsenenjahren jedoch wieder mit stärkeren Symptomen zurückkehren kann.

Die Erwachsenenform tritt in der Regel erstmals in den mittleren Lebensjahren in Erscheinung und wird daher nicht selten ebenfalls fehldiagnostiziert. Aufgrund der Altersstruktur wird vor allem bei Frauen nicht selten eine Osteoporose angenommen. Symptome können eine offenkundige Arthritis oder krankhafte Veränderungen der Gelenkknorpel sein. Häufig existiert eine Vorgeschichte, die bereits auf eine Erkrankung mit Hypophosphatasie hätte hinweisen können. Viele Betroffene erinnern sich, dass sie bereits in jüngeren Jahren entsprechende Symptome hatten, z.B. schlecht mineralisierte Zähne bzw. früher Zahnausfall, Müdigkeit in den Beinen, Schmerzen in Beinen und Füßen, Ermüdungsbrüche etc. Gerade die Erwachsenenform ist häufig schlecht zu diagnostizieren - nicht selten auch aufgrund der Tatsache, dass Beschwerden und Symptome von den behandelnden Ärzten nicht ernst genug genommen werden, bzw. die Diagnose zu schnell gestellt wird.

Bei der Odontohypophosphatasie sind, nach derzeitigem Erkenntnisstand, offenbar nur die Zähne betroffen. Es scheint sich um eine milde Verlaufsform im Erwachsenenalter zu handeln. Im Einzelfall können die entsprechenden Standard-Tests für die Hypophosphatasie genaueren Aufschluss geben.

Die Pseudohypophosphatasie ist eine kuriose und seltene Form, die eigentlich dem klinischen Bild der infantilen Hypophosphatasie entspricht, bei der die gemessenen Werte der alkalischen Phosphatase allerdings normal bis leicht erhöht sind. Eine eindeutige Diagnose könnte hier also gegebenenfalls nur eine erweiterte laborchemische und genetische Analyse liefern.

 

Diagnostik

Die Diagnose der Hypophosphatasie bereitet nicht selten erhebliche Probleme. Zum einen dadurch, dass diese Krankheit aufgrund ihrer Seltenheit den meisten Ärzten nicht vertraut ist, zum anderen dadurch, dass die unterschiedlichen Krankheitsformen eine recht große Bandbreite an unterschiedlichen Symptomen hervorbringen können, die oft denen anderer Krankheiten ähneln.

Für eine sichere Diagnose sind zwei Voraussetzungen unabdingbar: eine grundsätzliche Aufgeschlossenheit des medizinischen Personals, die auch die Möglichkeit einer seltenen Krankheit nicht grundsätzlich ausschließt. Und zweitens die Durchführung der folgenden Tests, die in aller Regel zur Bestimmung der Hypophosphatasie führen:

• Alkalische Phosphatase (zum Teil extrem niedrige Werte im Blut)
• Phosphoethanolamin (erhöhte Werte in Blut und Urin)
• Anorganisches Pyrophosphat (erhöht in Blut und Urin, allerdings wird dies als TEST nicht in Routinelabors angeboten)
• Pyridoxal-5-Phosphat (erhöhte Werte im Blut)
• ein genetischer Test, wie er z. B. in der Humangenetik Würzburg  in verschiedenen genetischen Laboren durchgeführt wird
• Auf alle Fälle erscheint eine genetische Beratung im Zusammenhang der Testung sinnvoll und wichtig. Sie muss vor einer Testung nach dem deutschen Gendiagnostikgesetz erfolgen.

Laboruntersuchungen ergeben bei Hypoposphatasie-Patienten in der Regel normale bis erhöhte Werte bei Kalzium und Phosphat, auf diese Weise können z.B. andere Krankheiten wie Hypophosphatämie oder Rachitis (in der Regel Vitamin D Mangel) häufig schon ausgeschlossen werden.

 

Symptome

Die folgende Auflistung soll lediglich dazu dienen, die mögliche Bandbreite an klinischen Symptomen darzustellen. Diese treten allerdings in der Regel nicht alle gleichzeitig auf. Die meisten beschriebenen Symptome beziehen sich auf die kindlichen Formen der Hypophosphatasie, die Erwachsenenform erscheint zunächst weniger schwerwiegend mit Beschwerden, die rheumatischen oder degenerativen Krankheiten (Osteoporose) ähneln.

Appetitlosigkeit, schon bei Kindern; aber auch erwachsene Patienten zeigen zuweilen mangelnde Esslust und/oder Übelkeit. Es kann speziell im Säuglingsalter dadurch zu einer verzögerten Entwicklung kommen.

Apnoe, siehe Schlafapnoe.

Atemnot und Atemwegserkrankungen. Häufig zurückzuführen auf mangelhaft ausgebildeten bzw. stark deformierten Brustkorb. Ebenfalls hierzu gehören das Emphysem (Lungenüberblähung) und asthmatische Probleme.

Chondrocalzinose. Auch Pseudogicht genannt. Verursacht durch zu hohe Kalzium- und Pyrophosphatkonzentrationen, wobei Pyrophosphat in der Regel den entscheidend erhöhte Faktor darstellt. In der Folge können sich Kalzium-Pyrophosphat-Kristalle in Gelenken ablagern.

Fettstoffwechsel-Probleme. Vermuteter Zusammenhang mit der vermindert arbeitenden alkalischen Phosphatase, die teilweise auch für die Fettverdauung mitverantwortlich ist.

Gedeihstörungen. Aufgrund schlechter Ernährungssituation bei Kleinkindern, die unter ausgeprägter Appetitlosigkeit oder schweren Verdauungsstörungen, evtl. mit chronischem Durchfall, leiden.

Genetik. Genetische Tests können in der Familienplanung mit einbezogen werden, besonders, wenn es in der Familie bereits ähnliche Erkrankungen des Skeletts oder der Knochen gegeben hat. Auf alle Fälle ist eine genetische Beratung im Zusammenhang der Testung sinnvoll und wichtig. Sie muss nach dt Gendiagnostikgesetz vor einer Testung erfolgen.

Hyperkalzämie. Erhöhte Kalziumwerte, die durch die unzureichende Knochenmineralisierung aufgebaut werden. Als Folge können Chondrokalzinose oder Nierensteine auftreten.

Hyperprostaglandinismus. Erhöhte Aktivität von Prostaglandinen, den Schmerz-, Entzündungs- und Fieberbotenstoffen des Körpers (siehe: hier). Mit der Erforschung dieses Zusammenhangs beschäftigte sich die Würzburger Gruppe von Ärzten an der Universitäts-Kinderklinik (siehe Adressen)

Knochenbrüche. Speziell bei der Erwachsenenform oft das erste Signal, dann meist als Ermüdungsfraktur nach ungewohnter Belastung. Insgesamt gilt für alle Formen jedoch eine stark erhöhte Neigung zu Knochenbrüchen.

Knochendichte, geringe. Knochendichtemessungen ergeben häufig eine verringerte Knochendichte. Allerdings findet sich bei kindlichen Formen häufig eine hohe Knochendichte in den sogenannten DXA Techniken, die vermutlich durch vermehrtes, nicht mineralisiertes Osteoid vorgetäuscht wird (siehe: hier). Bei der Erwachsenenform mit schleichendem Auftreten kann die Knochendichte ebenfalls noch eine Weile stabil bleiben, bevor eine Verringerung sichtbar wird. Knochendichtewerte sind also nicht immer ein zuverlässiger Indikator für das Vorhandensein einer HPP und sehr von der verwendeten Technik abhängig.

Krampfanfälle/Epilepsie. Wird gelegentlich bei Kindern beobachtet. Die Ursache liegt vermutlich im unausgeglichenen Mineralhaushalt oder in Problemen mit dem Schädel- bzw. Hirnwachstum.

Looser's Zones. (Engl.) sind Knochenaufweichungen, die bei der Hypophosphatasie oft in Wachstumsfugennähe liegen und einer großflächigeren Osteolyse (Knochenauflösung) entsprechen.

Minderwuchs. Dieser ist in erster Linie bedingt durch die unzureichende Mineralisierung und Fähigkeit zum Wachstum des Skeletts. Häufig sind die Wachstumsfugen der Knochen in Mitleidenschaft gezogen.

Muskelschwäche. Relativ häufig zu beobachten ist eine verringerte Grundspannung der Muskulatur (muskuläre Hypotonie). Da die Muskeln bei Beanspruchung entsprechend stärker belastet werden, kann es dadurch zu Verspannungen und eine gewisse "Muskelsteifheit" kommen. Zusätzlich beteiligt an der Muskelschwäche ist eine Myopathie mit Muskelschmerzen, ausgelöst möglicherweise durch eine „Versalzung“ der Muskeln mit Pyrophosphaten.

Osteomyelitis. Entzündliche Veränderungen in unterschiedlichen Knochen werden bei Hypophosphatasie-Patienten immer wieder beobachtet. Man kann, basierend auf Stoffwechseluntersuchungen, davon ausgehen, dass diese durch den gestörten Pyrophosphat-Haushalt verursacht werden. In einer Arbeit von Girschick, Mornet et al. konnte gezeigt werden, dass eine Behandlung mit nicht-steroidalen Antirheumatika hier helfen kann. In Einzelfällen können diese entzündlichen Prozesse bei der HPP auch mit frühen Stadien von malignen Knochentumoren verwechselt werden. Kernspintomographische Darstellungen sind möglicherweise nicht in der Lage eine Zuordnung des sogenannten Knochenödems zu treffen. Eine weitere Ursache für entzündliche Knochenveränderungen könnten auch mikroskopische Knochenbrüche aufgrund der HPP-typischen Knochenschwäche sein. Hierzu gibt es aber weiterhin keine medizinisch beweisenden Untersuchungen.

Pseudofrakturen. Im nächsten Schritt dann strukturell durch Konturveränderung sichtbare „Frakturen“ kommen, auch wenn man sie möglicherweise als „Mikrifrakturen“ bezeichnet. Sie sind sowohl bei den kindlichen als auch bei der Erwachsenenform beschrieben. Zum Teil durch Belastung bilden sich solche „Mikro“- Frakturen, die den Knochen schwächen und auf Dauer zu kompletten (Durch-) Brüchen führen können. Sie sind auf Röntgenbildern anfänglich oft nicht zu entdecken, jedoch durch Computertomografie (und ggf auch Kernspintomographie) sichtbar zu machen.

Schädelformveränderungen (Deformation). Eine Verformung des Schädels, die durch ein verfrühtes Zusammenwachsen der Schädelnähte (Kraniosynostose) beim Säugling oder Kleinkind hervorgerufen wird. Die ausgeprägteste Form wird auch Kraniostenose gennannt. Daraus resultieren Probleme mit einer Druckerhöhung im Kopf selbst, nachfolgend sich auswirkend an den Sehnerven, einer „Bedrängung“ des Gehirnwachstums. Ein sogenannter "Fontanellenhöcker" kann die Folge sein, als Ausdruck des innerlich zu hohen Kopfdrucks. Der Augeninnendruck mag erhöht sein. Kopfschmerzen, Müdigkeit, Reizbarkeit mögen damit verbunden sein, auch das folgendes Symptom:

Schlafapnoe. Sowohl bei Kindern als auch bei erwachsenen Patienten (in erster Linie solche, die schon als Kind Symptome zeigten) treten gelegentlich Atem-Aussetzer im Schlaf auf. Der Mangel an Sauerstoff kann schädliche Folgen für die Entwicklung der Kinder haben und verhindert beim Erwachsenen einen erholsamen Schlaf.

Schmerzen. Schon bei ganz jungen Patienten, vor allem unter Belastung, die sowohl Knochen und Gelenke als auch die Muskulatur betreffen. Ursache für die Muskelschmerzen ist offenbar ein entzündlicher Prozess, möglicherweise basierend auf einer Versalzung der Muskulatur mit Pyrophosphaten. Gelenkschmerzen gehen wohl auf eine Kristall-Arthropathie/Arthritis zurück, die ebenso durch Pyrophosphate ausgelöst zu sein scheint. Eine besonders ausgeprägte Schmerzsituation entsteht bei Pseudofrakturen und Frakturen, die auf normalen Röntgenbildern möglicherweise nicht sichtbar sind.

Schnelle Ermüdung, vor allem in den unteren Extremitäten als "schwere Beine" empfunden.

Skelettdeformationen. Besonders häufig sind neben dem Brustkorb auch die langen Röhrenknochen betroffen, deren Schäfte (Diaphysen) können unterschiedliche "Verbiegungen" aufweisen. Die Knochenenden (Metaphysen) sind oft nur unzureichend mineralisiert und daher als mechanische Entlastungsreaktion durch den Körper verbreitert. Dieses Phänomen teilt sich die HPP mit anderen Knochensturkturstörungen, wie die Rachitis. Auch die Wirbelsäule ist gelegentlich in „Mitleidenschaft“ gezogen.

Spontanfrakturen. Hohe Anfälligkeit für Knochenbrüche auch bei teilweise geringer mechanischer Einwirkung bei Stürzen, hartem Auftreten oder Stößen. Bei den unterschiedlichen Formen der Hypophosphatsie ist das Risiko für Frakturen unterschiedlich groß, generell gilt, dass sie mit zunehmendem Alter häufiger werden können.

Verhaltensauffälligkeiten. Bei Kindern wird gelegentlich ein auffälliges Verhalten genannt. Dies lässt sich aber so nicht verallgemeinern und scheint nicht wirklich ursächlich auf die HPP zurückzuführen zu sein. Möglicherweise besteht erhöhter Hirndruck.

Verzögerte Heilung. Dies gilt in erster Linie für die Knochenbrüche, die instabil bleiben können; Eine operative Versorgung sollte auf alle Fälle mit in der Erkrankung erfahrenen Ärztinnen/en abgestimmt werden. Bei einigen Patienten wurde eine verlangsamte Wundheilung beobachtet.

Zahnprobleme. Oft sind schon die Milchzähne nur unzureichend mineralisiert und/oder fallen vorzeitig wenige Monate/Jahre nach Eruption aus. Fehlstellungen, Verfärbungen und Anfälligkeit für Karies, Schmelz und Dentindefekte sind beschrieben. Auch im Erwachsenenalter, wenn gleich selterner, können sich die Zähne in den Parodontalkanälen lockern und fallen möglicherweise vorzeitig aus.

Mögliche Fehldiagnosen

• Rachitis
• Hypophosphatämie (Phosphatmangel, Phosphatverlust über die Niere)
• Osteoporose
• Osteogenesis imperfecta
• Rheumatische Erkrankungen
• Knochenentzündung, Osteomyelitis
• Wachstumsschmerzen
• Gicht
• Parodontose/Parodontitis

 

Maßnahmen

Die Hypophosphatasie ist zwar nicht heilbar, es gibt jedoch einige Maßnahmen, die die Folgen und den Verlauf der Krankheit positiv beeinflussen können.

• Die Substitution mit Vitamin D im Säuglings- und Kindesalter sollte mit einem Zentrum für Knochenerkrankungen abgesprochen werden. Eine hoch dosierte Vitamin-D-Therapie, wie für eine Rachitis empfohlen, sollte bei der HP vermieden werden. Auch wenn die Symptome sich ähneln, ist die Hypophosphatasie eine völlig anders gelagerte Krankheit, die nicht mit zusätzlich hochdosierten Vitamin-D-Gaben behandelt werden sollte. Dies kann zu einer deutlichen Hyperkalzämie und Folgeschäden zB an der Niere führen.
• Die Hypophosphatasie kann für sich zu erhöhten Kalzium- oder Phosphatwerten im Blut führen, daher sollte eine zusätzliche Kalzium-Substitution mit einem Zentrum für Knochenerkrankungen abgesprochen werden.
• Aus diesem Grund sollten HPP-Patienten auch nur kontrolliert Milchprodukte zu sich nehmen, auch hier droht unter Umständen eine Verstärkung von Hyperkalzämie und Hyperphosphatämie mit der möglichen Folge von Nierensteinen. Natürlich benötigen auch HPP-Patienten Kalzium, doch sollte die Menge der verzehrten Milchprodukte (z.B. Hartkäse) vom regelmäßig beobachteten Kalziumspiegel und weiteren Knochenstoffwechselwerten im Blut abhängig gemacht werden.
• Für alle Krankheitsformen gilt: Eine sanfte Belastung in Form von Sport, Krankengymnastik und Hydrotherapie fördert den Aufbau einer stabilen Muskulatur zur Stützung und Aufbauförderung des Skeletts und ist damit sehr wünschenswert. Sinnvoll ist dies vor allem im Kindesalter, wenn sich der Bewegungsapparat noch im Aufbau befindet. Es ist (trotz des TNSALP-Mangels) von einem knochenaufbauenden Effekt durch eine gezielte körperliche Tätigkeit auszugehen - was natürlich für alle Altersgruppen gilt.
• Sportliche Betätigungen sind grundsätzlich möglich, sollten aber mit dem behandelnden Arzt besprochen werden. Bei schwereren Krankheitsverläufen sind Stöße und Stürze unbedingt zu vermeiden, da sie sehr schnell zu Brüchen führen können. Optimal dürften Sportarten mit fließenden, gewichtsreduzierten Bewegungen sein, z.B. Radfahren oder Schwimmen.
• Eine regelmäßige Überwachung der alkalischen Phosphatase und des Mineralstoffwechsels und der Nierenfunkton ist dauerhaft wichtig, um eine Entwicklung der Krankheit langfristig nachvollziehen zu können und auf Veränderungen rechtzeitig reagieren zu können; diese Beobachtung sollte nach Möglichkeit lebenslang fortgesetzt werden, da auch Patienten mit kindlicher Form der Hypophosphatasie im Erwachsenenalter weiter oder erneut Beschwerden haben können.
• Größte Vorsicht ist bei der Versorgung von Frakturen geboten, denn die Heilung ist oft langwierig. Die Möglichkeiten von operative Maßnahmen sollten genau geprüft werden. Der betroffene Knochen mag erst nach langer Zeit wieder belastet werden können. Bei Frakturen der langen Röhrenknochen haben sich so genannte Marknagelungen besonders bewährt, da sie die größte Stabilität und die schnellste Heilung bieten. Die Marknägel sollten so lange als möglich im Knochen belassen werden. Diese Lösung ist jedoch für Kinder nicht immer geeignet, da deren Knochen sich noch im Wachstum befinden. Auf alle Fälle sollte das Vorgehen mit einem Zentrum für Knochenerkrankungen und HPP Erfahrung abgesprochen werden.
• Kieferorthopädische Maßnahmen sind ebenfalls nur mit entsprechender Vorsicht durchzuführen. So können etwa Zahnspangen bereits instabile Zähne weiter lockern. Auch bei operativen Maßnahmen in diesem Bereich sollte man sich der besonderen Voraussetzungen bewusst sein, die durch die Hypophosphatasie bestehen.
• Als medikamentöse Schmerztherapie besonders geeignet scheinen nonsteroidale anti-entzündliche Medikamente (NSAIDs) wie z.B. Acetylsalicylsäre, Diclofenac, Ibuprofen oder Naproxen (letztere beide v.a. im Kindesalter), da sie als Prostaglandinsyntheseblocker effektiv wirken.
• Möglicherweise qualifizieren Sie sich als betroffene Person für eine medikamentöse Enzymersatztherapie. Hierzu gibt es regulatorische Vorschriften der Zulassung. Eine Beratung hierzu sollte einem Zentrum für Knochenerkrankungen und HPP Erfahrung koordiniert werden. Ein Register zur Erfassung von Patienten mit Enzymsubstitution ist aktuell noch vom Hersteller geführt. 

 

Text von Prof. Dr. Hermann Josef Girschick & PD Dr. med. Christine Hofmann